질환백과
- 정의
심장에서 나온 가장 큰 동맥인 흉부 대동맥을 거쳐 복부 대동맥이 되는데, 이 부위에 생기는 동맥류를 복부 대동맥류라고 합니다. 혈관 질환은 크게 동맥경화 등으로 인해 좁아지거나, 혈관이 늘어나거나, 늘어나서 터지는 형태로 나타납니다. 50세 이하에서는 드물게 나타나며, 진단 평균 연령은 65~70세입니다. 남성에게 더 많이 나타납니다. 관상동맥, 경동맥, 말초혈관의 죽상동맥 경화증이 동반되는 경우가 많습니다.
- 원인
복부 대동맥류의 원인은 노화, 동맥경화, 유전적 요인, 고혈압, 외상, 감염(매독 등) 등으로 볼 수 있습니다. 나이가 많을수록 발생 위험도가 증가하며, 여성에 비해 남성에게 6배가량 더 잘 발생합니다. 흡연자의 발병 위험도는 비흡연자에 비해 7배 높습니다. 1차 직계가족에게 복부 대동맥류가 있으면 복부 대동맥류가 나타날 가능성이 12~19% 정도입니다. 이미 발견된 복부 대동맥류의 경우, 기존의 복부 대동맥류의 직경이 클수록, 흡연자일수록 질환이 빨리 진행되는 것으로 알려져 있습니다. 그 외에 대동맥류 발생 원인과 관련된 사항은 다음과 같습니다.
- 대동맥류 환자에게 엘라스틴(elastin)과 콜라겐(collagen) 형성에 장애가 있음이 밝혀졌습니다. 이것이 대동맥류 발생 기전과 관련된다고 보입니다.
- 대동맥류의 크기는 시간이 지나면 증가합니다. 어느 한계에 도달하면 압력을 견디지 못하고 파열됩니다.
- 동맥의 지름이 증가하면 Laplace의 법칙(지름이 증가하면 벽에 작용하는 압력이 증가하는 법칙)에 의해 대동맥 벽에 작용하는 압력이 증가하며, 이에 대동맥은 점점 더 늘어납니다.
- 대동맥 벽이 다양한 원인에 의해 약해지면 대동맥은 방추형이나 소낭형으로 확장됩니다.
- 이미 진행된 죽상동맥경화는 대부분 동맥의 폐쇄성 질환으로 진행되며, 동맥류로 진행되지 않습니다.- 증상
대동맥류 파열 전에는 대부분 증상이 없습니다. 복부, 배부, 측부의 통증, 복부 종괴, 복부 팽만감, 복부의 박동감(sensation of abdominal pulsation) 등이 느껴지면 대동맥류를 의심할 수 있습니다. 이러한 통증은 대부분 서서히 시작하여 지속적으로 진행되고, 모호하고 둔한 양상으로 나타납니다. 가끔 박동성 통증(throbbing)이나 산통(colicky)으로 나타납니다.
- 진단
1. 단순 복부 촬영
1) 양성 소견
- 2/3~3/4의 환자의 단순 복부 사진에서 대동맥류의 간접적 증거가 관찰됩니다.
- 가장 흔한 소견으로, 대동맥의 곡선형 석회화가 관찰됩니다.
- 두 번째로 흔한 소견으로, 척추 주위의 연부 조직 종괴가 관찰됩니다.
- 드물게 척추체의 미란이 관찰됩니다.
- 대동맥류가 파열되면 Psoas 음영과 신장 음영이 사라집니다.2) 크기 측정
- 복부 전후 촬영과 측면 촬영에서 모두 대동맥류가 관찰됩니다.
- 전후 촬영에서는 대동맥류의 우측 경계가 척추에 가려질 수 있으므로, 대동맥류의 크기를 측정하는 데는 요추 측면 촬영이 더 유용합니다.
- 대동맥류의 전방 벽만 석회화가 있을 경우, 척추체의 전방에서 석회화 부분까지의 거리는 대동맥류의 크기와 거의 일치합니다.2. 초음파
1) 장점
- 대동맥류를 발견하고 대동맥의 크기를 측정하는 데 매우 정확성이 높습니다,
- 비응급 상황에서 대동맥류의 진단과 외래 추적에 유용합니다.
- 응급 상황에서는 혈역학적으로 불안정한 환자를 침상 곁에서 검사할 수 있습니다.
- 통증의 다른 원인을 밝힐 수 있습니다.(예 : 급성 담낭염)2) 단점
- 시술자에 의존하여, 해석상 오류가 있을 수 있습니다.
- 장내 가스에 의해 대동맥 벽을 잘 관찰하기 어려울 수 있습니다.
- 초음파로 파열 여부를 확진할 수 없습니다.
- 복부 대동맥류가 있던 환자에게 복강이나 후복강 내의 혈액이 보이면 파열로 진단할 수 있습니다. 그러나 응급 초음파의 감수성은 낮은 편입니다.3. 복부 단층 촬영(Computed Tomography)
1) 특징
- 거의 100%의 정확성을 보입니다.
- 복강 내 해부학적 정보와 신장 및 내장 분지 동맥의 상태를 보여 줄 수 있습니다.
- 대부분 조영제를 사용하지만, 응급 상황에서는 반드시 필요하지 않습니다.2) 위양성
- 대동맥 주위의 종양, 임프절, 염증성 연부조직, 장관 등이 출혈로 오인될 수 있습니다.3) 위음성
- 대동맥류는 관찰되지만 출혈의 증거가 보이지 않는 경우를 의미합니다. CT 검사 후 바로 파열이 발생한 경우에 나타납니다.4. 기타 검사
동맥 조영술과 자기공명영상(MRI)은 유용한 검사입니다. 그러나 응급 상황에서 사용할 수 있는 검사는 아닙니다. 또한 대동맥류에서의 임상적 역할은 크지 않습니다.- 치료
1. 원칙
- 응급실에서 환자의 생체 징후를 정상화하려고 시도하다가 수술이 늦어지면 안 됩니다.
- 대동맥류가 파열된 환자는 수술장에서 대동맥을 결찰해 출혈을 멈추기 전까지는 혈역학적으로 안정화될 수 없습니다.2. 수액 치료
- 수술 전의 적절한 체액량 교정 농도에 대해서는 논란이 많습니다.1) 수술 전 저혈압 교정에 대한 반대 견해
- 수술 전 저혈압은 대동맥류 파열 후 사망을 예견하는 지표입니다. 대동맥류 결찰 전 저혈압의 교정은 사망률을 감소시키지 않으며, 유해할 수 있습니다.
- 저혈압은 출혈을 늦추고, 파열 부위의 혈액을 응고시키며, 압전을 형성시킬 수 있습니다.
- 수술 전에 혈관 내량(intravascular volume)과 혈압을 상승시키면 응고된 혈액을 떨어져 나가게 하여 출혈을 더 조장할 수 있습니다.
- 다량의 정질 용액은 희석성 응고 장애(dilutional coagulopathy)를 유발해 출혈을 더 조장할 수 있습니다.2) 수술 전 저혈압 교정을 선호하는 견해
- 수술 후 초기에 사망하는 환자의 사망 원인은 지속적인 저혈압의 합병증입니다.(예 : 심근 경색, 호흡 부전, 신부전)
- 대동맥류 파열 환자의 대부분은 노인이며, 다른 질환을 동반하는 경우가 많습니다. 저혈량과 저혈압을 잘 견디지 못합니다.3) 수액 치료 목표
- 병원 전이나 응급실에서 혈압을 조절할 때는 정질 용액이나 혈액 성분으로 적절한 뇌관류와 심장관류를 유지하는 데 중점을 둡니다.
- 혈압 조절의 목표는 비가역적인 장기 손상을 방지하는 것입니다. 단순히 수치상의 혈압이 중요한 문제가 아닙니다.
- 수축기 혈압을 대체로 90~100mmHg으로 유지합니다.3. 대동맥 결찰
- 심한 저혈압 환자의 경우, 때때로 좌측 개흉술을 통해 흉부 대동맥을 결찰하기도 합니다.
- 흉부 대동맥의 결찰은 사망률을 증가시키고, 복부 장기와 척수의 허혈성 손상을 줄 수 있습니다.
- 혈역학적으로 심각하게 불안정한 경우, 심정지 후 표준적인 소생술이 실패한 경우에 응급실에서 개흉술을 시행할 수 있습니다.4. 수술 및 사망률
- 대동맥류 파열은 수술로 교정하지 않는 한 치명적입니다.
- 복부 대동맥류 파열의 사망률은 80~90% 정도입니다.
- 대동맥류 수술 사망률은 약 50% 정도로, 20년 전과 거의 변함이 없습니다.
- 수술 사망률의 가장 큰 위험 인자는 저혈압입니다. 그다음은 초기의 낮은 혈색소 수치입니다.5. 수술의 상대적 금기증
- 수술 전후 심정지 환자의 생존율은 약 25% 정도입니다.
- 병원 도착 전이나 응급실에서 심정지가 발생했던 환자는 수술을 보류합니다.
- 타 질환으로 여명이 얼마 남지 않은 환자도 수술을 보류합니다.6. 무증상 대동맥류 수술
- 무증상 대동맥류 수술은 대동맥류 파열의 위험성, 다른 원인 및 기저 질환으로 인한 수술의 위험성, 여명 등을 고려하여 결정합니다. 두 가지 접근 방법이 있습니다.1) 조기 수술
- 진단 후 빠른 시간 내에 수술합니다.
- 그 이유는 다음과 같습니다. 첫째, 작은 대동맥류도 파열될 수 있습니다. 둘째, 대동맥류는 대부분 시간이 지나며 크기가 커지고 수술이 필요해집니다. 셋째, 환자의 나이가 증가할수록 수술의 위험성이 커집니다.2) 지연 수술
- 크기가 작은 대동맥류는 초음파와 CT로 추적 검사합니다.
- 증상이 발현된 경우, 일반적으로 5.5cm 이상의 내경을 가진 경우, 최근에 진행성 확장(연간 1cm 이상의 크기 증가)을 보이는 경우 수술의 대상이 됩니다.3) 전통적 수술
- 대동맥류를 세로로 절개한 다음 안에서부터 복구합니다.
- graft는 대동맥류 내에 위치시키고, 침범되지 않는 혈관 부위의 아래위로 문합시킵니다.
- 가능하면 직선형의 graft를 신하동맥과 원위부 대동맥 사이에 위치시킵니다.
- 대동맥류가 대동맥 분기부(aortic bifurcation)를 침범한 경우나, 장골동맥에 동맥류나 폐쇄성 질환이 있는 경우에는 장골동맥이나 대퇴동맥으로 bifurcation graft를 시행합니다.
- 이후 대동맥류 벽으로 graft를 둘러쌉니다.4) 새로운 수술 기법
- 특정 환자의 경우 개복하지 않고 stent graft를 시행하기도 합니다.
- 서혜부의 피부를 절개하고 투시 조영하에 대퇴동맥을 통해 stent graft를 삽입합니다.
- 다양한 고정술로 stent를 고정시킵니다.
- 이 방법은 개복술로 인한 사망률을 감소시킬 수 있습니다. 또한 수술을 견디기 힘든 환자에게 유용하게 사용할 수 있습니다.5) 생존율
- 선택적 수술에 의한 사망률은 5% 이하입니다.
- 수술 후 경과는 훌륭합니다. 장기 생존율은 일반 인구에 필적합니다.
- 수술 후 장기 생존율은 심장 질환 정도에 따라 달라집니다.- 경과
대동맥류 파열은 수술로 교정하지 않는 한 예후가 치명적입니다. 복부 대동맥류 파열의 사망률은 80~90% 정도이며, 수술 사망률은 약 50% 정도로, 20년 전과 거의 변함이 없습니다.
수술 사망률의 가장 큰 위험 인자는 저혈압이며, 그다음은 초기의 낮은 혈색소 수치입니다.
- 대동맥 스텐트 시술
- 서울아산병원
서울아산병원은 신뢰도 있는 건강정보 콘텐츠를 제공하여 더 건강한 사회 만들기에 도움이 되고자 합니다.콘텐츠 제공 문의하기