00:00
수술 후 항암화학치료의 목적은 재발감소를 통한 생존률 향상입니다. 즉, 완치를 높이는 것입니다. 재발의 원인은 육안적으로 확인되지 않은 미세전이, 외과선생님께서 충분하게 다 절제를 했음에도 불구하고 눈에 보이지 않는 부분이 남아서 문제를 일으킬 수 있고 보조적인 전신 항암화학요법에서 미세전이를 제거해서 완치를 높이고자 하는 것입니다.

00:27
간단하게 그림으로 설명을 드리면 이것이 종양이고 눈에 보이는 CT나 MRI에서 보는 종양 덩어리이고 이런 것들은 눈에 보이지 않고 CT나 MRI, PET에서도 보이지 않는 미세 전이입니다. 이런 것들은 수술을 하는 외과선생님께서 잘 제거해주시지만 이런 것들이 나중에 시간상으로 빠르면 몇 개월 만에 나오는 사람들도 있습니다.

00:49
1년, 2년, 5년 뒤에도 자라서 재발이 될 수도 있습니다. 보조요법으로, 수술의 보조요법입니다. 항암치료가 수술을 대신할 수는 없습니다. 수술 후 보조요법을 통해서 미세전이를 제거해서 완치를 하고자 하는 것이 이론적인 수술 후 보조요법의 목적이라고 보시면 됩니다.

01:11
그래서 보조항암화학치료의 기대효과는 수술 단독으로 하면 생존율이 시간이 지나면서 재발재발 때 이렇게 떨어지지만 여기에 추가적으로 보조항암화학치료를 해서 생존율, 완치률을 올리고자 하는 것이 목적입니다.

01:28
하지만 이론과 실전은 항상 다르고 이론과 실제를 적용하고자 하는 것이 바로 임상시험입니다. 그래서 이제까지 연구된 연구결과라든지, 현재 우리 아산병원에서 하고 있는 실제에 대해서도 설명을 드리고자 합니다.

01:45
가장 근간이 되는 수술 후 보조항암화학요법은 젬시타빈 단독요법입니다. 주로 6주기로 구성되어 있고 6개월간입니다. 한 주기는 1주 간격으로 3주 연속 투약하고 1주 휴약하도록 되어 있습니다.

02:01
주요 부작용은 경증 부작용, 일상생활에 지장을 주지 않을 정도의 부작용은 피곤감, 설사, 백혈구 감소증, 빈혈, 혈소판 감소증이 있고 중등도 부작용으로는 일상생활에 지장을 주는 정도인데 피곤감, 설사 등이 일부 발생할 수 있습니다.

02:17
발생을 하는 경우는 이것의 투약스케줄이나 용량을 조절해서 부작용을 줄이고자 노력합니다. 이미 10년 전에 나왔던 요법으로 단독요법을 통해서 재발 없이 생존할 수 있는 기간은 유효하게 증가하고 전체 생존기간과 완치율도 높일 수 있는 것으로 나와서 10년 동안 표준치료로 사용이 되었습니다.

02:42
제가 잘못 적은 것인데 작년 2017년에 영국 의사들이 연구 결과를 발표했습니다. 젬시타빈을 단독으로 쓸 때보다 캡시타빈이라는 먹는 항암제를 추가적으로 해보면 효과가 더 낫지 않을까라는 의문에서 임상연구를 진행했습니다.

03:03
똑같이 6주기로 구성되어 있습니다. 6개월간 투여합니다. 젬시타빈은 기존 것과 동일하게 한 달에 1주 간격으로 3번 오셔서 맞고 한 주는 쉽니다. 캡시타빈은 경구 투여로 2일부터 21일까지 먹는 약으로 드시면 됩니다.

03:17
주요 부작용은 젬시타빈을 단독으로 약을 썼을 때보다 추가적으로 약을 더 드시는 것으로 기존의 젬시타빈 부작용에서 플러스 알파가 됩니다. 수족증후군이라고 하여 손발이 벗겨지거나 손발이 까맣게 변하는 부작용이 있습니다.

03:34
그런 부작용이 유의하게 30% 정도 증가 되지만 대부분의 경우에는 “손 색깔이 조금 까맣습니다.” “손이 좀 벗겨지는 거 같아요!” 이 정도 부작용이 대부분이고 중등도 부작용으로 먹는 항암제이다 보니 설사가 원래는 젬시타빈 단독으로 썼을 때에는 2%인데 5%로 증가할 수 있습니다.

03:54
손에 진물이 날 정도로 심하게 수족증후군이 생기는 경우가 7%까지 있습니다. 이것은 영국에서 임상연구에 의한 것이고 실제로 적용할 때에는 바로 매주 환자를 지켜보면서 약을 조절하고 있기 때문에 이런 부작용이 더 생기지 않게 노력하고 있습니다.

04:12
젬시타빈/캡시타빈의 병합요법과 젬시타빈 단독요법의 치료성적입니다. 이 빨간색이 젬시타빈, 캡시타빈의 병합, 두 가지 약제를 쓰는 것이고 파란색은 단독요법으로 약을 하나만 쓰는 것입니다.

04:27
제가 환자들께 이 요법을 설명을 드릴 때 추가적으로 항암제를 투여할 때는 보통 효과가 2년 이후부터 나타난다고 말씀을 드립니다. 그 이유는 두 약제의 성적 차이가 2년 시점까지는 크게 차이가 나지 않고 나더라도 그렇게까지 많지 않은데 2년 이후부터 재발률과 생존율의 차이가 벌어지기 시작합니다.

04:49
그래서 저는 비교적 수술 후 전신상태가 괜찮고 젊으시고 수술이 지금 시점에서 식사라는 부분에서 크게 문제가 되지 않는 사람에서 권유를 하고 있습니다. 보시면 5년 생존율이 젬시타빈 단독으로 했을 때에는 16%밖에 안 되었는데 약을 투여했을 때에는 29%, 거의 두 배 이상의 생존율을 올리는 것으로 결과가 나왔습니다.

05:14
지금 현재 보조항암화학요법의 결과는 6개월 만에 끝내는 것이 아니고 5년까지 잘 지켜봐야 합니다. 현재 표준 보조항암화학요법의 정리를 다시 말씀 드리면 젬시타빈 단독요법은 아주 근간이 되는 요법으로 2007년도부터 쓰고 있는 방법입니다.

05:33
두 번째는 젬시타빈/캡시타빈 병합요법입니다. 작년에 결과가 발표되었습니다. 독성이 일부 증가하나 대부분은 견딜만했었고 저희 종양내과의사가 약을 잘 조절하면 대부분은 다 약을 잘 맞고 6주기까지 완료하였습니다.

05:49
당장 결과가 바로 나타나지는 않지만 2년 이후부터는 효과가 나타나기 시작해서 장기 생존율이 유의한 증가가 약을 하나 썼을 때보다 나타나게 됩니다. 저희 병원의 경우 젬시타빈/캡시타빈 병합요법이 표준요법으로 생각하고 있습니다.

06:07
수술 후 전신 컨디션이 좋은 환자들이 주요 대상입니다. 전신 컨디션이 좋지 않은 경우 젬시타빈 단독요법을 쓰기도 합니다. 그 다음에 세 번째로 제가 자세하게 말씀 드리지 않는 것은 폴피리녹수요법입니다.

06:18
한 번씩 들어보셨을 수도 있습니다. 폴피리녹수요법은 현재 우리나라에서 수술이 시행되지 못하는 국소진행성 췌장암환자나 아니면 전이가 있는 췌장암환자를 대상으로 했을 때 효과가 좋은 약으로 알려져 있습니다.

06:34
올해 프랑스 의사들이 연구를 해서 젬시타빈 단독치료보다 재발률과 생존율이 유의하게 젬시타빈/캡시타빈 약제보다 높일 수 있다고 증명이 되었습니다. 하지만 아직까지 비교적 연구 기간이 짧아서 장기 안전성을 보고 있습니다.
06:55
왜냐하면 폴피리녹스가 새로운 약제가 아니지만 독성이 많이 심한 약이고 독성이 많은 경우에는 치료를 중단하는데 저희가 치료를 시작했을 때 절반 정도의 환자는 6개월을 못 채우고 너무 힘들어서 그만두는 환자들이 프랑스 연구에서 나타났습니다.

07:10
우리나라 식약처나 심평원에 이 약을 우리나라에서 쓸 수 있게 해달라고 신청을 했는데 아직까지는 논문이 나오지 않고 안전성 데이터가 나오지 않았기 때문에 결과가 나올 때까지 기다려 달라는 답변을 받았습니다.

07:26
아마 최종 결과 논문이 발표가 되면 저희가 바로 신청을 해서 우리나라에서 사용할 수 있도록 하려고 합니다. 현재는 수술 전에 바로 수술이 되지 않아서 폴피리녹수 항암제를 어쩔 수 없이 들어가는 환자를 대상으로 수술 후 이어서 항암치료로 사용하고 있습니다.

07:44
많이 궁금해 하는 것 중에 하나가 수술 후 보조항암화학요법의 시점에 대해서 궁금해 하십니다. “빠르면 빠를수록 좋은 것이 아닌가?” 수술 후 3주 밖에 안 지나서 컨디션이 안 좋고 죽도 3숟갈밖에 못 먹기는 하는데 재발하는 게 두려워 빨리 치료하고 싶다고 말씀 하시는 분들이 있습니다.

08:03
유방암과 대장암과 같은 암종에서는 수술 후 최대한 빨리 항암치료를 하는 것이 효과적이라는 것이 알려져 있습니다. 그래서 수술 하고 2-3주 만에도 항암치료를 하기도 합니다. 하지만 췌장암에서는 조금 2-3주 서두르는 것보다는 6주기, 6개월을 충분히 치료하는 것이 더 중요합니다.

08:21
수술 후 전신 상태가 좋지 않은 상태에서 무리하게 항암치료를 하다가 중간에 그만두는 것 보다는 충분히 전신 상태를 회복해서 계획된 항암치료를 완료하는 것이 중요합니다. 이것은 영국의사들이 연구한 결과입니다.

08:36
2014년도에 발표되었습니다. 췌장암수술 하고 8주 이내에 조기에 항암치료를 하는 것이 중요한가, 6주기를 완료하는 것이 중요한가? 입니다. 보시면 노란색 그래프는 6주기를 완료한 환자들입니다.

08:51
실선은 8주 이내에 항암치료가 들어갔던 환자들입니다. 노란 점선은 수술 후 회복기간이 늦어서 회복한 후에 항암치료가 들어간 환자입니다. 보시면 8주 이전에 들어가나, 8주 이후에 들어가나 치료 성적이 크게 차이가 없습니다.

09:07
다만 보시면 파란색 그래프는 뭐냐 하면 파란 실선은 8주 이전에 들어가고 6주기를 못 맞춘 환자들이고 파란 점선은 8주 이후에 항암치료가 들어가고 6주기 미만에 치료를 다 못 채우고 중간에 그만 둔 환자들입니다.

09:24
보시면 6주기를 다 시행한 환자에 비해서 치료 성적이 좋지 않습니다. 그래프가 아래에 있습니다. 6주기를 완료하는 것이 더 중요하고 전신 상태가 충분히 회복하고 난 후에 하는 것이 좋습니다. 하지만 무조건 기다릴 수는 없습니다.

09:41
4-6개월 후에 항암치료를 하는 것은 오히려 효과가 떨어질 수 있습니다. 적어도 3개월 이전에는 시행하는 것이 좋고 가능하면 2개월 시점에 들어가는 것을 목표로 하고 있습니다. 그리고 췌장암 신약 개발 현황입니다.

09:59
이 신약에 대하여 말씀 드리기 전에 유의하셔야 할 것은 이것은 수술한 환자를 대상으로 되지 않고 전이가 생겼다든지 재발이 된 경우, 현재 항암치료가 잘 반응하지 못 하는 환자를 대상으로 하는 것이기에 그런 환자분들께서 집중해서 들으시면 됩니다.

10:18
하나 말씀 드릴 약으로 췌장암이 거의 10년 간 약 개발이 되지 않았다가 최근에 오니바이드라는 항암제가 개발이 되었습니다. 이리노테칸이라는 원래 알려져 있던 항암제를 지방막으로 싸고 PEG-DSPE라는 조치를 취해서 원래 이리노테칸이라는 약물에 주면 이 약물은 대장암에서 쓰였던 약입니다.

10:39
이리노테칸이라는 약이 그랬는데 이런 지방질 막으로 싸주니까 혈중에 금방 약물 농도가 떨어지지 않고 혈중에 오랫동안 유지가 되어 암인 종양에 항암제가 오랫동안 노출될 수 있도록 개량을 한 신약입니다.

10:58
본 항암제를 5-FU라는 단독항암제와 비교했을 때 성취도 성적이 우월하게 나타났습니다. 따라서 2015년도 10월에 미국 FDA, 미국 식약처에서 승인을 했었고 2017년 10월에 한국 식약처에서도 오니바이드라는 약제를 췌장암환자에게 사용할 수 있도록 허가를 했습니다.

11:23
하지만 이 약제는 1차 치료가 아니고 처음에는 젬시타빈 같은 약제가 잘 안 들으셨던 사람들을 대상으로 구제요법으로 쓰는 약제입니다. 다음에 현재 아직까지 시판되고 있지 않지만 내년이나 내후년에 좋은 결과가 나올 가능성이 높은 약제에 대해서 설명을 드리겠습니다.

11:45
하나는 PEGPH-20이라는 약제입니다. PEGPH-20이라는 것은 히알루론산을 분해하는 약제입니다. 히알루론산은 아마 한번씩은 들어보셨을 것입니다. 히알루론산은 보통 화장품에 많이 쓰이는 약제입니다.

11:59
우리 피부를 탱탱하게 만드는 성분인데 이런 것들이 췌장암에 많이 분포가 되어 있습니다. 췌장암에 히알루론산이 많이 분포가 되어 있으면 압력이 많이 있어서 항암제를 아무리 투여하더라도 혈관이 눌려 있으니까 종양으로 암 자체가 잘 안 들어가게 되어있습니다.

12:20
모 제약회사가 PEGPH-20이라는 약제를 개발하고 이 약제는 히알루론산을 분해하는 것입니다. 이렇게 주변에 싸고 있는 막들을 분해하면 혈관을 누르고 있는 압력이 조금 헐거워지고 그러면 항암제를 투여했을 때 더 많이 들어갈 것이라고 생각하고 있습니다.

12:38
1차선으로 저희가 차를 보내는 것과 16차선으로 차를 보내는 것과는 차이가 있습니다. 똑같은 항암제를 쓴다고 해도 훨씬 더 많은 약제가 종양으로 투여될 수 있기 때문에 효과를 볼 수 있다고 췌장암에 특히나 연구가 많이 되었고 아주 초기 연구는 미국 환자를 대상으로 연구 발표가 되었습니다.

13:01
히알루론산이 조직에서 높은 환자들을 대상으로 기본 항암제에 PEGPH-20이라는 약제를 추가 해 봤더니 반응율, 종양이 30%이상 줄어드는 반응율이 거의 2배 이상 올라가고 생존기간도 많이 늘어난 것을 미국 FDA에서 3상 연구, 이것의 효과가 진짜인지 아닌지를 좀 더 많은 환자를 대상으로 연구 했으면 좋겠다고 해서 지금 3상 연구가 진행되고 있습니다.

13:32
저희 아산병원에서도 임상연구를 진행하고 있습니다. 다만 이 연구는 아까 말씀 드렸던 것처럼 히알루론산이 췌장암에서 높은 환자들에게만 선택적으로 효과가 있는 약입니다. 그러니까 일종의 표적치료제라고 보시면 됩니다.

13:44
저희가 조직검사를 미국에 보내서 조직에 히알루론산이 높은지 확인해 달라고 하면 10명 중 1명 정도의 환자들만 높은 것으로 나옵니다. 모든 환자가 대상이 될 수는 없습니다. 많은 환자들, 제가 외래에서 많은 기간 동안 설명을 하는 것 중에 하나가 바로 면역항암제입니다.

14:05
왜냐하면 최근에 TV에서도 많이 나오고 폐암이나 흑색종, 면역항암제를 쓰고 나서 병이 대부분 좋아졌다고 다 보셨을 것입니다. 하지만 췌장암에서는 쉽지 않습니다. 옵디보, 혹은 키트루다 같이 현재 폐암이나 흑색종에서 효과가 매우 좋은 면역관문저해제 단독으로는 췌장암에서 효과를 보이는 경우가 없음이 확인이 되었습니다.

14:29
존스홉킨스라는 미국의 유명병원에서 연구를 했는데 40명 환자를 대상으로 옵디보로 치료했음에도 불구하고 효과가 있었던 환자가 한 명도 없었습니다. 현재로는 지금 나와있는 면역관문저해제를 단독으로 쓰는 것은 효과가 없다고 췌장암 전문가들은 다 인정을 하고 있습니다.

14:48
현재 이뮨셀, NK세포치료라고 최근에는 일본에 가서 치료를 받으러도 가시는데 췌장암환자에서 효과가 있다는 임상 근거가 전무한 상황입니다. 개별적으로 한 두 명이 효과가 있었다고 보이는 사람이 있을 수는 있지만 이 환자들은 대부분 다른 치료를 같이 하고 있는 경우가 많습니다.

15:06
면역항암제 개발 현황에 대해서 설명을 조금 드리고자 합니다. 면역치료제 단독으로는 효과가 없기 때문에 표준항암화학요법에 면역항암제를 병합하거나 기존의 면역항암제를 췌장암에 특성에 맞춰 개량한 약제를 현재 임상 연구 중에 있습니다.

15:23
아직까지는 저희가 확정적으로 효과가 아주 좋을 것 같다는 면역항암제는 없고 저희도 현재 연구 중에 있습니다. 그나마 저희가 환자들에게 권유할만한 치료제 중에 하나라고 생각하는 것이 있는데 이것은 임상연구 안이라고 생각하시면 됩니다.

15:43
아테졸리주맙이라는 티센트릭이라는 면역관문저해제가 있고 AM0010, 인터루킨 10이 있습니다. 이런 약제들은 초기 임상연구 결과에서 췌장암환자들에게 도움이 될만하다는 효과를 보여줘서 현재 확대 임상연구 중에 있습니다.

16:00
하지만 제가 조심스럽게 말씀 드릴 부분은 모든 환자들이 대상으로 되는 것이 아니고 일부 환자에서 임상연구를 진행한다는 전제하에 설명을 드리는 것입니다. 아직까지 저희가 확정적으로 효과가 어느 정도 있다고 보기는 어렵습니다.
16:16
제가 말씀 드릴 것은 여기까지 입니다. 감사합니다.

끝.


제8회 췌장암 환자를 위한 건강강좌

2018년 11월 14일(수) / 서울아산병원 대강당

04.췌장암 수술 후 보조항암화학치료 및 신약임상연구
유창훈 교수 / 서울아산병원 종양내과
16'19"