261회 폐암과 식도암 최신치료
02. 식도암 수술의 최신 지견
김 용 희 교수
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오늘 식도암에 대한 전반적인 이해를 도와드리도록 하겠습니다.
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식도암의 발병률은 높지 않습니다. 2011년도에 발표된 암 발생률을 보면 위암, 대장암, 유방암 등 굉장히 많은 암이 있는데 어디에도 식도암은 없습니다. 식도암은 10대 암에 들어가지 못하고 발병률이 굉장히 작은 암입니다. 발병률이 낮다보니 연구가 많이 되어있지 않습니다. 최신 치료 기법들이 빠르게 발전되고 있지 않고요. 10년 20년 전의 치료법과 비교했을 때 아주 많이 발전한 분야는 아닙니다.
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발병률은 낮지만 사망률은 상당히 높은 편입니다. 폐암으로 연간 만 오천 명 정도 사망한다면 발병률이 낮은 식도암은 만 이천 명 정도 사망합니다. 암으로 인한 사망 중 8번째를 차지합니다. 적은 숫자에서 발병하지만 그 중 많은 숫자가 사망하는 굉장히 안 좋은 암입니다.
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입에서부터 위장까지 연결되는 40cm정도 되는 가는 관이 식도입니다. 식도가 위치하고 있는 곳은 기관지와 척추 사이, 심장과 척추 사이, 대동맥과 척추 사이로 우리 몸의 중요한 장기들과 인접해 있습니다. 중요한 장기들과 붙어 있기 때문에 치료도 어렵고 수술에 따른 부작용도 많이 발생하게 됩니다. 음식물을 먹었을 때 위장으로 내려가는 통로 역할을 하고요. 음식물이 위로 넘어갔을 때 다시 넘어오지 못하게 하는 역할을 합니다. 식도를 잘라버리면 이런 운동들이 일어나지 않게 됩니다.
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초기에는 식도암 환자 대부분이 증상을 느끼지 못 합니다. 초기 식도암 환자의 경우에는 증상 없이 건강검진 중 내시경을 하다가 우연히 발견하는 경우가 많습니다. 아무 증상 없이 발견되는 분들은 다행히 대부분 초기 식도암입니다. 병이 진행되면 음식이 걸리고 컥컥대고 그러다 토하는 증상이 나타나기 시작합니다. 이렇게 몇 달을 보내다가 음식을 먹는 것이 힘들어져 내시경을 하고 암이 발견되는데 이 경우는 조금 진행이 된 시기입니다. 식도암이 발생하면 식도가 좁아지고 막히게 되므로 음식이 걸리기 시작하다가 점점 자주 걸리고 걸리다 못해 토하기도 하고요. 좀 더 진행되면 연하 통이라고 해서 먹을 때 아프기도 합니다. 너무 늦은 경우에는 밥이 아닌 죽도 못 넘기고 물도 못 넘기고 토하다가 뒤늦게 진단되기도 하는데요. 이 경우에는 암이 진행되어 돌아가시기도 하지만 먹지 못해 영양상태가 나빠져서 급작스럽게 돌아가시기도 합니다.
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이것이 수술로 잘라낸 식도인데요. 앞에 있는 것이 암이고요. 이것을 내시경으로 보면 식도 내부를 암이 막고 있는 것을 볼 수 있습니다. 궤양이 진행되거나 피도 날 수 있고요. 식도암 자체는 그렇게 흉하게 보이지 않지만 식도가 워낙 가는 관이기 때문에 이런 것들이 생기기 시작하면 음식 먹는데 많이 불편합니다.
03:48
식도암은 다른 암에 비해 결과가 안 좋은 경우가 많다고 말씀드렸습니다. 식도암이 진단될 당시 진행된 상태인 경우가 많고 진행이 빠르기 때문입니다. 이것은 식도 벽입니다. 식도암이 연결될 수 있는 많은 통로들이 있습니다. 이것들이 그런 연결 통로들인데요. 안으로 굉장히 복잡하게 연결되어 있습니다. 그래서 처음 내시경으로 봤을 때는 초기 같지만 수술이나 다른 검사를 해 보면 림프 절이나 다른 장기로 전이되어 있는 경우가 꽤 많습니다.
04:30
식도암 수술은 식도 일부를 잘라내는 수술이 아닙니다. 식도 전체를 잘라내야 합니다. 일단 식도암이 진단되면 몇 기인가를 검사합니다. 검사 항목이 굉장히 많습니다. 폐암 같은 경우 가슴 CT나 PET 검사만 해도 충분하지만 식도암은 멀리 사방으로 퍼질 수 있기 때문에 검사 항목이 상당히 많고요. 그 검사 결과에 따라 어떻게 치료할 것인가 결정하는데 아직도 정해진 것이 없습니다. 아직 정해진 원칙이 없고 수술도 워낙 험합니다. 병원 혹은 연구 기관에 따라 수술을 아예 하지 않는 경우도 있습니다. 보편적으로 행해지고 있고 아산 병원에서 행해지고 있는 치료 원칙을 보면 초기 식도암, 점막 혹은 점막 하 침범이 있고 림프 절 전이가 없는 경우 수술을 먼저 하고 있습니다. 초기 식도암이라고 생각했지만 조직을 떼어보면 멀리 전이되어 있는 경우가 있습니다. 이런 것이 확인되면 수술 후에 추가적으로 항암치료나 방사선 치료를 하기도 합니다. 진행된 식도암의 경우 수술만으로 충분히 치료효과를 볼 수 없습니다. 그래서 식도암이 진행된 경우에는 수술 전에 항암-방사선 치료를 먼저 하고 있습니다. 항암-방사선 치료하는데 두 달 정도 걸리고요. 항암-방사선 치료도 굉장히 어렵습니다. 식도가 타들어가는 것 같은 통증도 있고 식사하기도 힘들고요. 물을 마시는 것조차 힘들어 하시는 분들도 있습니다. 항암-방사선 치료를 통해 암의 크기를 줄인 다음 한두 달 정도 쉬었다가 수술로 넘어갑니다. 진행된 식도암의 경우 진단부터 수술까지 약 4개월 정도 소요됩니다. 물론 수술까지 못 가시는 분들도 있습니다. 수술이 힘들다고 판단되면 항암이나 방사선 치료만 하는 경우도 있는데요. 이 경우에는 진행이 많이 된 것이고 썩 좋은 결과를 기대하기 힘듭니다. 결국 수술로 떼어낼 수 있는 분들에게 비교적 좋은 예후를 기대할 수 있습니다.
06:50
그렇다고 모든 환자들이 수술을 하느냐? 그것도 아닙니다. 치료 결정에 고려해야 할 것들이 있는데요. 가장 중요한 것이 병기입니다. 몇 기인지에 따라 수술을 할지 하지 않을지를 결정하고요. 환자의 육체적 상태와 치료에 대한 의지도 고려대상입니다. 식도암 치료는 수술도 힘들고 항암이나 방사선 치료도 굉장히 길고 힘듭니다. 환자의 육체적 상태가 좋지 않으면 치료를 끝까지 진행하기가 힘듭니다. 짧아도 두 달, 길면 넉 달 정도의 치료를 해야 하고요. 치료가 다 끝나면 식사를 시작하게 되는데 이것 역시 힘듭니다. 식생활 습관 등도 바꿔야 합니다. 치료 전 상태로 회복하는데 일 년이 걸립니다. 때문에 긴 치료에 대한 환자나 보호자의 의지가 중요한 요소가 됩니다. 환자가 어떤 치료를 받았는지, 다른 병을 가지고 있는지 중요하고요. 경제력도 꽤 중요한 요소가 됩니다. 워낙 긴 치료기간을 필요로 하기 때문에 그것을 지원할 수 있는 능력이 필요합니다. 식도암의 치료가 어느 한 과의 의지만으로 되지 않습니다. 굉장히 다양한 과에서 한 식도암을 두고 치료하고 있고요. 흉부외과, 종양내과, 방사선 종양학과, 영상 의학과 등등 많은 과가 함께 한 명의 환자를 어떻게 치료할지 고민하고 있습니다. 식도암은 암만 떼어내고 끝나는 것이 아니라 식도를 떼어내고 새로운 식도를 만들어주어야 합니다. 그것이 쉽지 않습니다. 통상적인 방법으로는 위장으로 만드는데 위장을 쓸 수 없는 경우 다른 외과 선생님들의 도움이 필요 합니다. 그 외에 여러 가지 환자의 상황에 따라 도움이 필요할 수 있습니다. 흉부외과 뿐 아니라 위 장관 외과, 대장외과, 두경부 외과, 경우에 따라서는 성형외과 등 잘 조직되고 경험이 많은 수술 팀이 필요합니다. 치료도 많이 복잡합니다.
08:57
작년에 아산병원에서 치료받은 환자들을 보면 약 40%의 환자들이 항암치료만 받았습니다. 약 30%의 환자들은 방사선 치료만 받았고요. 수술을 받은 환자들은 전체 식도암 환자 중 약 30%정도 밖에 되지 않습니다. 식도암으로 아산병원에 오신 열 명의 환자 중 약 세 명 정도만 수술을 받을 수 있었고 나머지 일곱 명 정도의 환자들은 수술을 받지 못했습니다. 저는 외과의로써 항암치료나 방사선 치료는 빼고 수술에 대해서만 말씀드리겠습니다.
09:33
모두 식도암 수술을 받지 못하는 이유는 이렇습니다. 우선 매우 복잡한 수술입니다. 평균 수술 시간이 8시간 정도 되고요. 제가 해 본 수술 중 가장 오래 걸렸던 것은 16시간 정도 걸렸습니다. 기본적으로 수술 시간이 길고 절개 부위가 굉장히 많습니다. 자른 식도를 다시 만드는 재건 술이 필요하기 때문에 더 어렵습니다. 입원 기간 역시 상당히 깁니다. 아무 문제가 없는 환자의 경우에도 2주 이상 입원해야 하고요. 문제가 생기고 합병증이 생기면 입원 기간은 한 없이 길어지게 됩니다. 식도암 수술은 자주 하는 수술이 아닙니다. 암 발생률을 봤을 때 식도암은 10대 암에 들어가지 않고요. 흔한 암이 아니다 보니 흉부외과 의사 중에서도 식도암 수술 경험이 풍부한 의사가 많지 않습니다. 환자 분들의 연령을 보면 환자 분들 대부분 나이가 많습니다. 60대 후반, 70대 이상인 분들이 대부분이고요. 젊은 환자도 물론 있습니다만 그렇게 많지 않습니다. 식도암의 원인을 보면 음주 흡연이 많았고요. 술을 많이 드시면서 영양 상태가 좋지 않은 분들이 많았습니다. 이렇게 만성 음주나 흡연과 관련이 있고 나이도 많고 영양상태 역시 썩 좋지 않은 분들이 많습니다. 그리고 치료비를 감당하기가 쉽지 않습니다. 식도암 자체만 보더라도 합병증 발생 가능성이 높고 사망률도 다른 암 수술에 비해 높습니다. 장기 생존율도 다른 암 치료에 비해 좋지 않기 때문에 이런 치료를 끝까지 진행하기가 쉽지 않습니다.
11:24
수술을 꼭 해야 하는지 결정하는 것이 쉽지 않습니다. 수술을 하면 완치 가능성이 다른 치료법에 비해 높은 것이 사실입니다. 하지만 합병증이나 부작용의 발생 위험은 수술을 안 했을 경우보다 훨씬 높죠. 수술 후에 먹는 것을 새로 배우는 재활치료를 하는 것도 부담이 되고요. 항암이나 방사선 치료와는 달리 수술 부작용으로 수술 중 사망할 수 있다는 것을 감수해야 합니다. 이런 저런 이유로 수술을 하지 않으면 대개 항암치료나 방사선 치료를 받게 됩니다. 완치율은 훨씬 떨어집니다. 부작용은 수술에 비해 적습니다. 항암-방사선 치료를 받다가 이제는 수술을 하는 것이 어떠냐고 환자나 보호자 분들이 많이 물어보시는데요. 적절한 치료시기를 놓치면 수술은 할 수 없습니다. 이렇게 적당한 치료시기를 놓치는 경우가 꽤 많고요. 치료시기를 놓치면 그에 따른 정신적 부담감을 가질 수 있습니다. 어느 쪽이 더 좋은지 단정할 수는 없지만 수술이 가능한 환자라면 수술을 하는 것이 더 유리하지 않을까 생각합니다.
12:41
식도수술은 기본적으로 식도를 절제해야 합니다. 우측 흉부 절개 술이라고 해서 오른쪽 옆구리에 20cm정도 되는 절개를 하고요. 식도를 모두 들어내는 수술이 통상적인 수술법입니다. 우측 흉부 절개 술을 하면 이 정도 되는 흉터가 생깁니다. 옆구리 관을 넣어 이렇게 관이 나오게 됩니다. 가슴에서 식도를 절제하면 복부 절개를 통해 위장을 자르게 됩니다. 대부분은 위장을 씁니다만 경우에 따라서 대장이나 소장을 끊어서 쓰기도 합니다. 위장이 가장 크고 좋고요. 대장도 괜찮은 편입니다. 소장을 쓰는 경우는 드물기도 하고 썼을 때 결과도 그리 좋지 않습니다.
13:33
우측 흉부를 절개하고 배를 절개하고 그 다음에는 목을 절개합니다. 목을 열어 뱃속에서 만들어 둔 위장이나 대장을 끌어 올려서 남아있는 식도 부분과 연결해 줍니다. 이렇게 식도를 새로 만들어 주는 수술을 하면 식도 절제 술 및 재건 술이 완료됩니다. 문합부위가 목이 아니라 가슴에서 이뤄지는 경우도 있습니다.
14:04
식도 재건은 힘듭니다. 가장 많이 쓰는 것이 위장이고요. 위궤양으로 수술을 받았다든지 위염이 있는 경우에는 위장을 쓸 수 없기 때문에 대장을 씁니다. 대장은 길이가 꽤 긴 편입니다만 다 쓸 수는 없습니다. 대장은 상행대장, 횡행대장, 하행대장으로 나눠져 있는데 대개 대장 길이 전체의 1/3정도를 잘라서 씁니다. 대장은 한 번 자르고 나면 남아있는 공간이 없기 때문에 더 이상 자를 수 없습니다. 대장도 쓸 수 없는 경우가 있습니다. 그런 경우에는 소장을 쓰는데 소장은 해부학적 구조상 쓰기가 쉽지 않습니다. 소장을 쓰는 경우 혈관 이식술이 추가 되고요. 소장이나 피부 이식편까지 써야 하는 경우 혈관 이식술을 같이 해야 합니다. 이런 경우 대개 수술 시간이 12시간이 넘어가게 됩니다.
15:03
위장을 이용한 식도 재건 술이 가장 일반적입니다. 아산병원에서 식도암 수술을 받으신 분들 중 약 70%정도는 위장을 이용해서 식도 재건 술을 받으셨을 것입니다. 그런데 이 수술 후 위장 위치가 바뀌게 됩니다. 뱃속에 위장이 있죠. 그 위장을 잘라서 식도로 만들어 주면서 가슴속으로 끌어 올립니다. 그러면 위장이 심장 뒤쪽에 위치하게 됩니다. 이런 이유로 환자분들이 수술 후 과식을 하면 심장 뒤쪽에 있는 위장에 음식이 꽉 차면서 가슴이 답답한 증상을 호소합니다. 수술 후 이런 증상이 있는 것은 지극히 정상적이고 과식은 피하시는 것이 좋습니다.
15:51
재건 식도로 만드는 통로로 가장 흔한 것이 가슴속 심장 뒤쪽에 위장을 끌어올리는 것입니다. 이쪽을 사용하지 못하는 경우가 있습니다. 그런 경우 심장 앞 쪽을 끌어올리게 되고 이 경우에는 가슴뼈 바로 아래쪽에 위장이 위치하게 되고 그로 인한 불편함이 생길 수 있습니다. 심장 앞도 쓸 수 없는 경우엔 피부 바로 밑에 넣을 수도 있습니다. 이런 경우는 굉장히 드물고요. 보기에도 굉장히 안 좋습니다. 밥을 먹고 음식물이 내려가는 것을 본인의 피부를 통해 볼 수 있습니다. 하지만 다른 루트를 쓸 수 없다면 피부 아래에 위장을 넣게 됩니다.
16:41
재건 식도의 연결부위는 통상적으로는 가슴속입니다. 어디에 연결하는가를 결정할 때는 암이 어디에 위치하는가가 가장 중요한 요소입니다. 하부나 중간 부위 흉부에 식도암이 있는 경우에는 가슴속에서 연결하고요. 상부나 경부에 식도암이 있는 경우에는 목에서 연결합니다.
17:48
수술은 아까 보신 것처럼 옆구리를 열고 배를 열고 목을 열게 되는데요. 이렇게 다양한 절개가 필요하기 때문에 굉장히 아픕니다. 통증은 주로 흉부절개 때문에 생기는 경우가 많고요. 환자 분에 따라서 만성화 되어 평생 통증으로 고통 받는 경우도 있습니다. 그런데 이것은 어쩔 수 없습니다. 저희가 갈비뼈를 자르고 척추 사이를 벌리면서 생기는 통증이기 때문입니다. 복부 통증 보다는 흉부 통증이 가장 큽니다. 수술 흉터도 굉장히 크죠. 옆구리도 20cm 정도, 복부도 15~20cm 정도 목에도 약 10cm정도. 외과에서 시행하는 수술을 모두 통틀어도 식도암만큼 흉터가 큰 수술은 없습니다. 절개를 많이 하고 몸의 구조를 바꾸는 수술이기 때문에 조기 보행이 어렵습니다. 수술 후 회복하는 시간이 상당히 오래 걸리고요. 환자분들의 연세가 많은 경우가 흔하기 때문에 힘들어서 수술 후 잘 걷지 못하고 호흡 재활도 어려운 편입니다. 수술 후 퇴원하고 집에서 생활할 때도 통증 때문에 많이 불편하고요. 회복기간이 매우 깁니다. 아무 문제없이도 2~3주 정도 입원하시고 식사가 익숙해지기까지 6개월에서 1년이 걸립니다. 이런 단점들을 보면 수술을 결심하기가 쉽지 않습니다.
18:35
이렇게 옆구리를 절개합니다. 이쪽이 환자 분의 등이고요. 이쪽은 날개 뼈입니다. 이렇게 절개해서 수술합니다.
18:47
갈비뼈 사이는 1cm도 되지 않습니다. 그것을 10cm 이상 벌리면 갈비뼈도 다 부러지고 척추 사이도 벌어집니다. 이것은 폐입니다. 이런 상태로 수술합니다. 수술흉터는 이렇게 생기고요. 이것이 일반적인 수술입니다.
19:09
식도암에서의 최소 침습 수술. 수술이 환자분들에게 워낙 힘드니까 최신 수술이라고 하는 것들이 결국 환자분들을 덜 어렵고 덜 힘들게 할 수 있는 것들입니다. 개흉술을 하지 않으면 수술 후 통증이 덜하기 때문에 환자분들이 훨씬 편안해 하십니다. 갈비뼈를 자르면 통증이 심합니다. 늑골을 절제하지 않음으로써 통증을 줄일 수 있습니다. 복부 수술은 당기는 정도지 그렇게 아프지는 않습니다. 가슴 수술 보다는 훨씬 덜 아픕니다. 가슴 수술 부위는 최소 침습 술로 할 때 복부 수술을 어떤 것으로 하던 최소 침습 술로 봅니다. 복강 경도 가능하고요. 로봇 수술로도 할 수 있고 일반적인 수술 방법을 따라 개복 술로 할 수도 있습니다. 로봇이나 흉강경을 통해 최소 침습 술을 할 때 단점이라면 식도암의 위치와 상관없이 대부분 목에서 식도를 문합합니다.
20:21
최소 침습 수술의 장점은 일단 통증이 최소화 된다는 것입니다. 덜 아프고 수술 다음날부터 걸을 수 있습니다. 원활하게 조기 보행이 가능하고요. 장운동도 비교적 빨리 회복되는 것 같습니다. 개복 술을 통해 위장이나 대장을 자를 때 장을 굉장히 많이 건드리는데요. 이로 인해 방구나 변이 나오는 장운동이 회복되기까지 대부분 5~6일이 걸립니다. 최소 침습 수술을 했을 때는 이보다 빨리 돌아오는 것 같습니다. 절개 부위가 적다보니 염증 반응도 적어서 환자분들이 훨씬 쾌적하게 느낍니다. 대부분의 식도암 환자분들이 연세가 많으신 편이라 흉터에는 크게 연연하시는 것 같지 않지만 흉터가 줄어든다는 장점도 있습니다.
21:20
아산병원에서는 최소 침습 수술을 대부분 로봇으로 하고 있습니다. 이것이 로봇을 이용해 수술하고 있는 모습입니다. 다른 수술 장에서는 사람들이 서서 대부분 환자의 배나 가슴속을 들여 보고 있는데요. 로봇 수술 방에서는 천장에 달려있는 모니터를 보고 수술합니다.
21:51
복부 수술은 대부분 정중 절개 술을 합니다. 여기가 배꼽인데요. 여기서 이정도 절개를 합니다. 그런데 로봇 수술을 할 경우에는 구멍만 다섯 개 정도 뚫게 됩니다. 1cm정도 되는 구멍 두 개와 5mm 정도 되는 구멍 세 개. 따라서 흉터는 신경 쓰지 않으셔도 됩니다.
22:16
수술 장에서는 모니터를 보면서 수술하고요. 모든 수술은 이렇게 구멍을 통해서 이뤄지고 있습니다.
22:27
수술하는 모습입니다.
23:07
제 얼굴이죠. 로봇 조종석은 따로 있습니다. 이렇게 콘솔 박스 안에서 로봇을 조종해서 수술을 하게 됩니다.
23:21
로봇 조종은 보시는 것처럼 손과 발을 이용해서 하는데요. 굉장히 바쁩니다. 두 손 두 발을 다 사용해야 합니다. 이렇게 열심히 수술을 하게 됩니다. 이 방법을 통해 로봇 팔을 조종하게 됩니다.
23:34
환자분 가슴입니다. 흉부 절개 대신 구멍을 네 개 정도 뚫습니다. 10mm정도 되는 구멍 두 개, 7mm 정도 되는 구멍 두 개를 뚫습니다. 이렇게 총 네 개의 구멍으로 수술을 진행하게 됩니다.
23:53
저런 구멍에 필요한 로봇 팔을 집어넣게 되고요.
24:02
환자분이 누워 계시고 로봇이 환자의 등 뒤로 와서 팔이 이곳으로 들어갑니다. 많은 모니터들이 수술 상황을 보여주고 있고요.
24:14
로봇 팔이 이런 식으로 움직입니다.
24:44
이것이 제가 조종하는 로봇 팔입니다. 잡고 자르고 전부 밖에서 조종하고요. 구멍은 이런 팔들이 들어갈 수 있는 정도, 7mm정도 됩니다. 새끼손가락 정도의 가느다란 구멍을 통해 이런 조작들이 가능하고요. 지금 자르고 있는 것이 식도입니다. 식도암 수술에서 환자분 대부분이 오해하시는 것 중 하나가 식도암 부위만 자른다는 것입니다. 식도암은 진단 당시 멀리 퍼져있을 가능성이 크기 때문에 초기든 진행성이든 상관없이 식도 전체를 들어내게 됩니다. 가슴 끝부터 배 끝까지의 식도를 모두 빼내야 합니다. 심장이 벌렁거리고 있고요. 여기는 척추입니다. 척추와 십이지장 사이에 식도가 위치하고 있습니다. 수술하는 과정에서 심장이나 척추에 손상이 갈 가능성이 충분합니다. 위쪽으로 가면 식도가 기관지하고도 붙어 있고요. 이것이 심장입니다. 심장이 움직이는 것이 보입니다. 이 사이를 파고 들어가야만 식도를 빼 낼 수 있습니다. 이런 동작들이 전부 로봇에 의해 이뤄지고 있습니다. 이런 식으로 식도를 모두 절제하는 것이 로봇 식도암 수술입니다.
26:06
로봇 식도암 수술을 하고 나면 긴 절개부위가 없고 이렇게 작은 흉터가 네 개 정도 남게 됩니다.
26:16
다빈치 로봇 수술에 장점만 있는 것은 아닙니다. 첫 번째 단점으로 꼽을 수 있는 것이 수술비가 비싸다는 것입니다. 식도암 수술을 로봇으로 하는 경우 수술비만 1,500 만 원 정도 들게 됩니다. 일반적인 수술보다 훨씬 비쌉니다. 일단 식도암 수술 건수가 많지 않은데다 외과 의사들이 로봇 장비를 사용해 본 경험이 많지 않아서 로봇 수술 결과가 들쑥날쑥합니다. 수술 중 여러 가지 이유로 개흉술로 전환되는 경우가 있는데요. 이렇게 개흉술로 전환되어도 비용을 환자가 다 부담해야 합니다. 이 비용은 로봇 회사에 지급하는 돈입니다. 로봇이 한 번 작동되기 시작하면 로봇회사에 카운트되기 때문에 중간에 개흉술로 전환하더라도 어쩔 도리 없이 비용을 지급해야 합니다. 보험 적용 역시 되지 않습니다. 개흉술로 전환하게 되는 경우 비용을 내는 것이 환자분들에게는 굉장히 억울한 일입니다. 하지만 로봇 회사들이 독과점을 형성하고 있기 때문에 협조적이지 않습니다. 전 세계적으로 로봇을 공급하는 회사가 딱 한군데입니다. 여러 문제가 있습니다만 개선도 잘 되지 않고 있고 사용하기에도 썩 편하지는 않습니다. 이렇게 여러 가지 단점이 있습니다. 하지만 현재까지 나온 방법 중에는 가장 좋은 방법이라고 생각됩니다.
27:50
흔히 최신수술, 로봇 수술이라고 하면 무조건 좋은 수술이라고만 생각하시는데요. 가장 좋은 수술은 아닙니다. 가슴을 열어서 수술하는 것에 비해 반드시 수술 결과가 좋은 것도 아니고요. 덜 아프고 싶어서 로봇 수술을 해달라고 하시는 경우가 있는데 모든 환자에게 적용할 수 있는 수술은 아닙니다. 굉장히 선별적으로 하게 됩니다. 의료 보험 대상이 아니기 때문에 수술비용이 비쌉니다. 따라서 통상적인 수술비용과의 차액을 환자분이 감당할 수 있어야 수술을 진행할 수 있습니다. 이 부분은 병원마다 차이가 있기 때문에 뭐라 말씀드릴 수는 없고요. 다만 차이가 상당하다고 알고 있습니다.
28:46
이렇게 단점도 많고 오해도 있지만 로봇 수술을 해야 하는 경우가 있습니다. 일단은 절개 부위가 굉장히 적습니다. 상당히 장시간의 수술임에도 불구하고 로봇 수술이나 최소 침습 술을 시행하면 환자 분의 회복시간이 빠릅니다. 다음 날부터 걷는 것이 가능하고요. 보통 수술 후에 통증이 많기 때문에 진통제를 많이 사용합니다. 그런데 로봇 수술을 받은 환자의 경우 진통제의 양을 상당히 줄일 수 있습니다. 따라서 진통제로 인한 불편함이 상대적으로 적습니다. 식도암 환자분들이 대부분 고령이신데요. 일반적인 경우보다 더 고령이신 분들이 있습니다. 이런 분들은 복부나 가슴을 절개하면 수술 후 합병증이 발생할 가능성이 훨씬 높습니다. 따라서 이런 분들에게는 식도암 수술을 권장하지 않습니다. 방사선 치료나 항암치료만 시행하는데 나이가 많으면 항암치료를 못 견디는 경우도 많아서 항암치료를 시행하기도 힘듭니다. 그런데 로봇 수술은 고령의 환자들에게도 수술이 가능합니다. 최근 84세 할머님도 로봇 수술로 식도암 수술이 가능했습니다. 그리고 여러 질환을 함께 갖고 계신 환자분들은 수술에 따른 위험도가 올라가게 되는데요. 심장질환 같은 다른 질환을 갖고 있는 환자들도 로봇 수술로 시행하면 수술에 따른 위험도를 줄일 수 있습니다. 장운동의 회복이 빠르기 때문에 환자분들이 느끼는 회복도가 빠른 편입니다. 식도암 수술을 100명에게 시행한다고 하면 100명 모두 성공하지는 못합니다. 식도를 재건해주고 나면 그 식도가 문제가 되는 경우가 있습니다. 그러면 재수술로 다시 식도를 만들어주는 수술이 필요할 수 있는데요. 이렇게 재수술이 필요한 경우에도 최소 침습 술로 수술을 해놓으면 재수술이 훨씬 더 편리합니다. 장이나 흉부의 유착이 되어 있을 가능성이 적고 환자들이 느끼는 저항감이 낮기 때문에 재수술이 용이합니다. 이러한 장점들이 있기 때문에 필요하다면 로봇 수술을 권해드리고 있습니다.
31:11
그렇다면 어떤 환자들이 대상이 될까요? 일단 초기 식도암 환자들이 가장 좋은 대상입니다. 주변 장기에 침범이 없는 초기 식도암 환자들이 일차적으로 로봇 수술의 대상이 될 수 있습니다. 그리고 늑막 유착이 없어야 합니다. 개복수술을 한 경험이 있는 환자는 대부분 늑막이 붙어 있습니다. 이런 경우 식도암 수술하기가 좋은 편은 아닙니다. 물론 어쩔 수 없이 수술해야 하는 경우도 있습니다. 식도암의 위치가 상부나 중간 흉부보다 높은 곳에 위치했을 때 좀 더 좋고요. 배가 가슴의 수술흔적이 없어야 합니다. 이 경우 유착이 심하기 때문에 수술 대상에서 제외됩니다. 그리고 심장과 폐의 기능이 수술을 견딜 수 있어야 합니다. 심장과 폐 기능이 나쁜 환자들은 수술을 견디지 못하고 수술하다가 포기하고 나와야 하는 경우가 생길 수 있습니다. 따라서 이런 경우 수술보다는 처음부터 항암이나 방사선 치료를 권장하는데요. 항암이나 방사선 치료를 견디기 힘든 환자도 있습니다. 이럴 때는 위험부담을 감수하고 어쩔 수 없이 수술을 고려하게 되고요. 이럴 때는 개흉술보다는 로봇 수술이 더 유리하다고 생각됩니다. 비용이 상당히 비쌉니다. 따라서 이런 모든 조건을 충족시키면서 경제적 부담을 감당할 수 있는 경우 로봇 수술로 식도암 수술을 고려하게 됩니다.
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식도암 발병률이 그렇게 높지 않다고 말씀드렸습니다. 대한민국에서 1년에 시행하는 식도암 수술이 약 700례 정도 됩니다. 많지 않습니다. 아산병원에서만 1년에 위암 수술을 2,000례 이상하고 있는데요. 위암에 비교하면 식도암은 굉장히 드문 질환이라고 할 수 있습니다. 그 중 아산병원에서 시행하는 식도암 수술이 150~170례 정도 됩니다. 전국 식도암 수술 중 1/3정도를 아산병원에서 하고 있습니다. 150~170례 중에 로봇으로 식도암 수술을 받는 환자들이 20~30명 정도 되고요. 식도암 수술 환자 중 15%정도가 로봇으로 식도암 수술을 받고 계십니다.
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(로봇에 관한 영상)
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식도암 수술 받으신 분들은 밥 먹는 것이 매우 불편합니다. 경우에 따라서는 여러 합병증이 생겨 아예 못 드시는 경우도 있습니다. 식도암 수술을 받으면 신경이 다 잘려나가기 때문에 배고픈 느낌이 진짜가 아닙니다. 식도암 환자들은 항상 배가 고프고 먹어도 배가 부르지 않습니다. 따라서 배가 고파서 식사를 하시면 안 됩니다. 항상 정해진 시간에 배가 고프건 아니건 상관없이 드셔야 하고요. 드시는 중간에 역시 시간을 정해두고 간식을 드시는 것이 가장 좋습니다. 배가 부를 때까지 드셔서는 안 됩니다. 절대로 배가 부르지 않습니다. 많이 드시면 넘어옵니다. 사래 걸리고 토합니다. 정해진 시간에 정해진 양만큼만 먹고 일어나셔야 합니다. 식사 시간도 일정하게 유지하셔야 합니다. 잘 넘어간다고 빨리 드시면 안 됩니다. 소화가 잘 안되기 때문에 일반 사람들보다 천천히 드셔야 합니다. 평균적으로 30분 이상 드시는 것을 권장하고 있고요. 수술 후 초반에는 한 시간 이상 드시는 것을 권장합니다. 남들 따라 같은 속도로 드시려고 하지 마시고 본인 속도에 따라 천천히 드시는 것을 권장합니다. 식사 후에는 무조건 운동하시는 것을 권장합니다. 신경이 다 잘려나간 상태여서 위장 운동이 그렇게 원활하지 않습니다. 움직이지 않으면 식사가 잘 내려가지 않습니다. 식사 후에는 가능한 운동을 하시는 것이 음식물을 소화시키는데 도움이 됩니다. 주무시기 전에는 절대로 드셔서는 안 되고요.
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개흉술에서는 진통제를 굉장히 많이 긴 기간 동안 사용합니다. 환자분들이 가장 많이 우려하시는 것이 마약성 진통제나 일반 진통제를 많이, 오래 먹었을 때 부작용이나 합병증이 생기지 않을까 입니다. 그래서 진통제를 처방해드려도 드시지 않고 통증을 호소하시는 경우도 있습니다. 수술 통증은 초기에 빨리 잡아야 합니다. 그러지 않으면 만성 통증이 돼서 평생 고생하실 수 있습니다. 초기에는 충분히 진통제를 사용하는 것이 좋습니다. 아프면 바로바로 말씀하시고요. 요즘에는 진통제의 종류가 굉장히 다양해졌습니다. 먹기 힘드시면 붙이는 진통제를 사용할 수도 있습니다. 초기에는 다양한 진통제를 이용하여 충분히 사용하는 것이 좋습니다. 물론 많이 사용하면 여러 진통제의 부작용이 따를 수 있습니다. 보통은 장기간 사용할 때 이런 부작용이 생기고요. 적당한 양의 진통제를 적당한 기간 동안 사용하고 난 뒤 그 기간이 지나고 나면 진통제를 서서히 끊어야 합니다.
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또 하나의 문제가 있습니다. 식도암 환자 분들은 평생 똑바로 누우시면 안 됩니다. 정상적인 식도를 가진 분들은 목과 배 사이에 두 군데 정도 관문이 있어서 음식물의 역류되는 일이 없습니다. 물구나무서기를 해도 상관없습니다. 하지만 식도암 수술을 받은 분들은 이런 관문이 없습니다. 입부터 장까지 하나의 통로로 연결되어 있기 때문에 수평으로 눕거나 물구나무서기를 하면 음식물이 역류합니다. 평생 수평으로 누우시면 안 됩니다. 침대의 경우 머리 쪽에 물건을 받혀 높여주는 것이 좋은데요. 그렇다고 굳이 병원용 침대를 구입하실 필요는 없습니다. 침대를 사용하실 때는 머리 쪽에 벽돌을 두세 개 정도 넣어 올려 주시면 큰 문제없이 사용하실 수 있습니다. 쿠션이나 베개를 받치시는 경우도 있는데 이런 것들은 자다가 미끄러져서 똑바로 눕게 될 수 있습니다. 작은 이불이나 베개를 받쳐 사용하는 것은 딱히 효과적이진 못한 것 같습니다.
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식도암 수술이 끝나고 난 뒤 하루라도 빨리 병원에 오셔야 하는 경우가 있습니다. 첫 숟가락을 먹자마자 토하는 경우가 있습니다. 이것은 대부분 이어붙인 식도와 위장 부위가 좁아졌거나 혹은 재발 되서 그렇습니다. 이렇게 먹자마자 토하고 물도 토하는 경우 응급실에라도 바로 오시는 것이 좋습니다. 구토가 반복되는 경우 음식물이 잘 내려가지 않는 것인데요. 필요하면 약을 증량해야 하기 때문에 이 경우에도 바로 병원에 오셔야 합니다. 음식을 먹을 때마다 기침을 한다면 사래가 걸렸거나 기관지 등에 합병증이 생겼을 가능성이 큽니다. 병원에 바로 오셔야 하고요. 열이 나면서 가래가 나온다. 사래가 들려서 흡인성 폐렴이 발생하면 이런 증상이 나타납니다. 이런 경우 바로 오셔야 합니다. 목소리가 변한다. 수술 때문에 목소리가 변할 수도 있지만 식도암이 재발하는 위치와 성대신경과도 밀접한 관련이 있습니다. 목소리가 변하면서 먹을 때마다 기침하는 증상이 동반된다면 성대신경 근처에서 재발했을 가능성이 높습니다. 목소리가 변했다고 느끼면 빨리 오시는 것이 좋습니다. 목 주변에 만져지는 혹이 있다. 식도암이 여기저기 재발했을 때 환자 분들이 쉽게 알 수 있는 부위가 목 부분입니다. 목 주변에 만져지는 혹이 있다면 재발했을 가능성이 크고요. 빨리 오시는 것이 좋습니다. 재발했다고 모두 항암치료를 하지는 않습니다. 식도암 치료에 있어서 많이 발전한 부분인데요. 재발했어도 수술이 가능하면 재수술을 하기도 합니다. 재수술을 할 수 있었던 환자들은 꽤 성적이 좋은 편입니다.
40:56
퇴원 후 생활에 관한 것은 일반적인 내용입니다. 안내 책자를 나눠드렸을 텐데요. 참고하시면 좋겠습니다.
41:14
식도암 치료는 상당히 어렵습니다. 성공적으로 끝까지 치료를 마치려면 환자분이나 보호자분들의 적극적인 치료의지가 상당히 중요합니다. 합병증의 가능성이 높긴 하지만 완치의 가능성도 높아지기 때문에 수술을 받을 수 있는 상태라면 수술을 받는 것이 좋습니다. 로봇 수술과 같은 최소 침습 술의 선택은 환자분의 선호도 중요하지만 그것만 가지고는 되지 않습니다. 환자분이 가지고 계신 여러 요소들을 고려하여 의사와 상의해서 결정해야 합니다. 식도암 예방을 위해서는 철저한 금연과 금주가 가장 중요합니다. 경청해 주셔서 감사합니다.
